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  一、什么是肺癌脑转移?

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  肺癌脑转移是临床常见而严重的病情,也是肺癌治疗失败的常见原因之一。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移,小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移,其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见,鳞癌次之。

  肺内血管丰富,易于癌细胞四处逃窜。

  肺癌转移与其他恶性肿瘤转移最大的区别在于:其他肿瘤往往先发生肺转移,然后才发生脑转移,也就是说其他脏器的肿瘤转移路径一般先到达肺,然后才能去大脑。但大部分肿瘤细胞基本上很难到达脑。因为肺毛细血管床承担第一次阻滞及滤过的功能,癌细胞在这里就被肺毛细血管过滤下来了。但是肺血管与椎静脉间存在吻合支,脱落的肺癌细胞可不经肺部毛细血管的滤过而直接入脑。所以肺癌脑转移的血行转移过程比较直接。

  二、肺癌脑转移的症状有哪些?

  肺癌脑转移后的症状表现多样化,临床上也常常因症状不明显而误诊,肺癌患者在治疗期间如果出现以下的情况,应及时告知医生,制定相应的处理方法。

  (1) 头痛:脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致,有如下特征:①清晨或静息状态时加重;②伴随恶心、呕吐;③因咳嗽或紧张而加剧;④伴随意识障碍或昏睡。

  (2) 呕吐:由于颅内压力的增高,致使延髓呼吸中枢受到刺激,从而出现呕吐,呕吐多在头痛剧烈时出现,呈喷射状。

  (3) 视力障碍:颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅,导致淤血水肿,损伤眼底视网膜上的视觉细胞,致视力下降。

  (4) 精神异常:位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动,引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。

  (5) 单侧肢体感觉异常或无力:位于脑半球中部的顶叶,专管感觉,该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。

  (6) 幻嗅:颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅,即可闻到一种并不存在的气味,如烧焦饭或焦橡胶等气味。

  (7) 偏瘫或踉跄步态:小脑部病变更具特异性,即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后,出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。

  (8) 耳鸣、耳聋:此种多在打电话时发觉,即一耳能听到,另一耳则听不到,该表现多是听神经瘤的先兆。

  三、做哪些检查可以确诊?

  ⑴ MRI(头颅磁共振成像)

  增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感,在肺癌脑转移的诊断、疗效评价及随访中均具有重要作用,应作为首选的影像学检查方法。

  ⑵CT(头颅计算机断层扫描)

  有头颅MRI检查禁忌症的患者应行CT检查。

  ⑶PET- CT(正电子发射计算机断层扫描)

  PET- C T能够评价肿瘤及正常组织的代谢差异,有助于肿瘤的定性诊断,同时可寻找原发肿瘤。(但有时PET-CT对脑转移瘤,尤其是小的脑转移灶不敏感,需结合头颅MRI或增强CT扫描增加检出率。)

  ⑷腰椎穿刺及脑脊液检查

  脑转移尤其是软脑膜转移的患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高,通过腰椎穿刺可行脑脊液压力检测可确诊。

  ⑸血清肿瘤标志物的筛查

  肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等,肺癌相关的血清肿瘤标志物可作为监测疗效和病情变化的辅助指标。

  ⑹分子病理检测

  对于晚期腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应在诊断的同时进行基因检测,如表皮生长因子受体(EGFR)和间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因融合的检测。脑脊液标本经细胞学病理诊断后,如查见癌细胞,可用脑脊液标本中癌细胞和/或无细胞脑脊液上清作为基因检测的标本。

  四、肺癌脑转后真的没有办法了吗?

  肺癌脑转移在患者的认知里是非常危急的病症,很多患者及家属面对这个情况往往束手无策。近几年,随着医生“抗癌工具箱”里面的方法越来越多,脑转移的治疗手段也越来越完备。尤其是对非小细胞肺癌的研究进展,治疗手段日益多样化。手术和放疗可以处理局部的病灶,化疗和放疗可以杀灭全身各处的癌细胞,免疫药物可以激活自身免疫系统,追杀癌细胞。多种手段轮番上阵,有望将肺癌脑转移打趴下。

  《中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017 年版)》针对不同类型的肺癌患者给出了具体的临床诊疗路径。

  非小细胞肺癌患者:

  目前非小细胞肺癌发生脑转移的后续治疗方式较多,根据患者不同的症状表现,临床上往往采用单个治疗或联合治疗的方式。

  1、局部治疗

  手术

  对于颅外病灶控制良好、体能状态好的单发肺癌脑转移患者,推荐外科手术切除脑转移灶或针对脑转移灶进行立体定向放射治疗。

  手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占位效应,并且获得肿瘤组织,明确病理诊断,但需根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。

  立体定向放疗(SRS)、全脑放疗(WBRT)

  驱动基因阳性非小细胞肺癌患者(NSCLC)无其他部位转移, 仅有1~4个脑实质转移时,优先推荐脑部立体定向放疗治疗。

  对于较大的病灶,经评估符合适应症后,也可考虑手术切除。

  脑转移灶数目在5~10个,推荐脑部立体定位放疗或全脑放疗。

  无论是脑实质转移还是软脑膜转移,出现明显的颅高压症状体征(喷射性呕吐、视乳头水肿、剧烈头痛、颈强直等),脑室扩张、脱水剂无法缓解高颅压症状及无梗阻性脑积水证据的患者,需要考虑脑室外引流或脑室-腹腔分流。

  2、药物治疗

  化疗相关

  ①NSCLC脑转移的患者,可选择培美曲塞联合顺铂的方案。GFPC07-01研究提示顺铂联合培美曲塞可以提高脑转移病灶的缓解率和总生存期,提示培美曲塞可成为NSCLC脑转移患者一个有效的治疗选择。

  ②既往接受过全脑放疗或全身化疗的NSCLC脑转移患者,可应用替莫唑胺。替莫唑胺能透过血脑屏障,对于控制NSCLC脑转移有较好的疗效。此外替莫唑胺(或联合其他化疗药物)与全脑放疗序贯或同步应用,尤其是同步应用,可提高颅内转移灶的疾病控制率。

  靶向治疗相关

  ①EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者, 一线治疗药物优先推荐三代靶向药奥希替尼,奥希替尼是第三代不可逆靶向药, 可抑制EGFR敏感突变和EGFR-T790M耐药突变的肺癌细胞,并具有抗中枢神经系统转移的临床活性。有研究显示,与目前标准一线治疗(厄洛替尼或吉非替尼)相比,奥希替尼将脑转移患者的中位无进展生存期(PFS)延长至15.2个月,并降低了中枢神经系统的进展风险。

  ②ALK重排阳性NSCLC脑转移患者,一线治疗推荐一代TKI联合放疗或新一代TKI单药治疗。克唑替尼治疗后脑转移发生率高,使用克唑替尼治疗时,建议针对脑转移灶同时进行放疗。阿来替尼等新一代 ALK-TKI药物对脑病灶控制良好,可以单一药物治疗,观察1~3个月后,若病灶最大经缩小不到30%时可联合放疗。

  ③驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者,推荐贝伐珠单抗联合化疗。回顾分析多项临床研究结果显示,贝伐单抗使用对颅内外病灶有效率近似,对比单纯化疗均能大大提升有效率以及无疾病进展期。

  免疫治疗相关

  驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者,一线治疗可以选择K药(派姆单抗)联合化疗。KEYNOTE-189研究评估K药联合铂类联合培美曲塞化疗对比单独化疗组,脑转移患者总生存期分别为19.2个月和7.5个月。总而言之,对肿瘤扩散到大脑非小细胞肺癌患者与没有发生转移的患者有相同的治疗效果。

  3、药物联合局部治疗

  ①靶向药治疗期间脑转移病灶进展时推荐继续靶向治疗同时联合局部治疗(立体定向放疗/ 全脑放疗/手术)或更换新一代靶向药。多个回顾性分析显示,驱动基因阳性患者靶向治疗出现脑转移局部进展后,继续靶向治疗联合局部治疗患者的无进展生存期可继续延长4~11个月。

  ②出现脑危象(脑转移灶引起的肢体运动障碍或颅高压)经脱水降颅压效果不显著,但仍存在有效的抗肿瘤治疗方法,有可能控制全身肿瘤病灶。建议请神经外科会诊,考虑行手术解除脑转移危象。如果已无有效的抗肿瘤治疗方法, 则手术解除脑转移危象的价值不大。

  ③软脑膜转移诊断后,推荐在全身治疗无效后才考虑鞘注化疗药物,可供选择的鞘注化疗药物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非随机临床研究发现,在进行全身治疗的基础上联合鞘内注射化疗药物未能延长软脑膜转移患者的生存期。因此不建议常规鞘注化疗药物,仅在全身治疗无效后试用化疗药物鞘注。

  小细胞肺癌患者

  小细胞肺癌的治疗方案可能包括手术,化疗和放射治疗的组合。依托泊苷联合铂类药物是小细胞肺癌伴无症状脑转移一线化疗方案,广泛期小细胞肺癌伴有无症状脑转移患者的一线治疗采用全身化疗,化疗结束后或脑转移进展时再考虑全脑放射疗法(WBRT)。

  科普君提示:在治疗的过程中,我们可能会面对病情的反复和治疗的副作用,这个时候千万不要自己忍耐,要及时和医生沟通反馈,进行医疗干预、对症治疗。因为我们的脑组织是非常脆弱的,长时间的脑水肿或者其他病变,可能会造成部分脑组织不可逆的损伤,及时的处理也可以避免将来追悔莫及。

  五、患者护理应该怎么做?

  不同患者采取的治疗方式不同,相对应的护理方法也不一样。包括围手术期的护理,放化疗后的护理,药物不良反应的护理等。临床上应该根据具体的临床症状制定相应的处理方法。

  以放疗为例,患者在接受放疗后身体较弱,免疫力低下,在日常护理中应注意避免感染,为患者提供便利安全的环境。

  1、患者在起床、如厕、行走等过程中均需要家属陪同,防止晕厥跌倒;

  2、日常生活中应避免手抓、日晒、冷热刺激照射皮肤,出现皮肤溃烂破损等情况需遵医嘱用药处理,瘙痒难耐者可提供3%薄荷粉均匀撒于局部缓解症状; 3、大部分患者在治疗后大多伴有胃肠道不良反应,因此在饮食原则上要少食多餐,根据患者的饮食习惯来制定健康的食谱,这样有利于提高患者的食欲。食物应富含蛋白质、矿物质、维生素等营养物质提高机体的抵抗力,适当增加膳食纤维摄入量预防便秘。忌食辛辣、忌生冷刺激性食物,忌烟酒。

  4、生活中应注意劳逸结合保持身心愉悦,出院的患者应牢记按时到医院复查。

  六、脑转移可以预防吗

  对于已经出现症状的患者,这时候才会想到用辅助检查来确诊,但此时肿瘤已经形成了规模,延误了治疗的最佳时机。但是有些没有出现症状的患者也需要定期进行检查,早检查,早发现,早治疗,把脑转扼杀在摇篮里面!

  在上述提到的影像学检查中,MRI(核磁共振)是首选!因为MRI对于脑这种软组织的显像效果是最好的。缺点可能就是价格相对昂贵,但是按照医生给的检测频率,也不会经常使用,所以是最优的选择!增强扫描更加可以看到明显的强化。

  CT和PET作为第二选择,可以发现一些较大的转移肿瘤。

  有些患者可能会被建议腰穿进行脑脊液检查,这些检查对于脑膜转移的患者有助于明确诊断。

  因为不同患者的情况不同,所以在治疗过程中,觅友可以根据自己医生的要求定期进行脑部检查,防治肺癌脑转移。

 

  (来源:郑大一附院郑东院区呼吸三科)

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